Depuracion de creatinina ¿miedos por tu salud renal?


#1

DEPURACION DE CREATININA ¿MIEDOS POR TU SALUD RENAL?
Estimado Omar Flores:
En respuesta a tus mensajes de preocupación y temores por tu salud renal y conforme a lo convenido entre nosotros respecto a que te contestaría en público en el sitio, con la finalidad de participar solidariamente de esta discusión y compartir información con los demás miembros, paso a realizar la siguiente disquisición , haciendo la salvedad, que esta apreciación o punto de vista, contiene una mezcla de datos generales ilustrativos de relativa simplicidad, junto a otros más técnicos y complejos especialmente dirigido a vos, que eres el principal destinatario, por lo que cada lector extraerá del contenido total lo que considere de su interés.
La angustia que incrementa miedos y el desasosiego exagerado son hermanos inseparables que desafían las leyes de la razón. Esto genera un círculo vicioso que provoca más angustia, más miedos infundados y más preocupación, que en forma de espiral envolvente atentan contra nosotros mismos.
Digo esto porque he notado en vos, ya que lo has escrito expresamente, una preocupación y miedos, que han podido más que la racionalidad que te brindan tus conocimientos técnicos-científicos por ser vos prácticamente un farmacéutico, ya que apenas te faltan un par de materias para graduarte.
Tu razón te dice una cosa y tu emoción te dice otra.
Y esto nos pasa a casi todos y es independiente del grado de conocimiento de la persona, incluso muchas veces cuanto más se sabe de un tema de salud, más miedo genera en el sufriente.
A efectos de una mejor comprensión para los demás lectores sobre el origen de tu preocupación, es mejor iniciar el tema con una pequeña historia de tu incursión en el mundo de la diabetes en función de los datos que vos mismo has publicado en este sitio.
En el 2011 te detectaron diabetes Tipo 1 y comenzó tu tratamiento con normalización de los valores alterados.
En tu analítica inicial solamente los valores vinculados a la diabetes resultaron anormales. (Hiperglucemia, glucosuria, cuerpos cetónicos)
Los demás valores analíticos resultaron totalmente normales, a excepción de uno de ellos…La DEPURACION DE CREATININA (que más abajo definiremos) que dio un valor “algo ALTO”.
Por este “ÚNICO” valor “algo alto”, has consultado a muchísimos médicos, recibiendo las más diversas y contradictorias opiniones, desde optimistas, indiferentes y hasta pesimistas, algunas de ellas poco reflexivas o apresuradas que te han inducido a pensar que estas en vísperas de una enfermedad renal… y esta incertidumbre en las contestaciones y la necesidad de encontrar una respuesta definitiva PERO FUNDAMENTADA TECNICAMENTE que según tus palabras “aún no has podido conseguir”, ES EL MOTIVO DE TU PREOCUPACIÓN Y MIEDOS.
Por tu preparación académica, es lógico que no te resulte suficiente la explicación ligera que le puede dar el médico a una abuelita.
Por esto has aplicado con mucho criterio el famoso dicho…”ante cualquier duda consulta a tu médico… y ante cualquier médico consulta a tu duda”… y tu duda te dice que debes desconfiar de tantas opiniones encontradas.
Como bien dices, tú miedo reside en “no saber” qué es lo que te está sucediendo en algo puntual, y que los médicos tampoco han sabido darte la respuesta aclaratoria y se contradicen entre ellos.
Lo que pretendes es que los médicos, se involucren en tu problema aun sin respuesta, en la misma medida que vos lo haces… y eso es muy difícil en los modernos sistemas de salud en todo el planeta, donde todo es mecanizado, frío y formal, la entrevista médica dura apenas unos 15 a 20 minutos y el médico está abrumado por una cola de 25 pacientes que esperan a ser atendidos.
Cuando aparece un tema puntual que se escapa del “libreto básico” y que necesita una dedicación especial, cálculos, comparaciones de parámetros que requieren concentración mental del médico, estudio y dedicación de tiempo, que el médico de rutina no te puede ofrecer, ahí surgen las “EXPLICACIONES QUE NO EXPLICAN NADA” que derivan en contradicciones e incertidumbres.
Aquí se necesita aplicar el método científico… el “verso” hay que dejárselo a los poetas.
Sinceramente creo que tienes más miedos no fundamentados, que motivos reales de preocupación.
Excepto que exista alguna información adicional que desconozco, y estimo que no la hay, porque has sido muy amplio y abierto al expresarte… al menos de la lectura completa de tus varias analíticas de sangre y orina que me has enviado, y relacionando datos, no surge ninguna sospecha que hoy día, estés padeciendo o iniciando una enfermedad renal, más allá del riesgo común a todos los diabéticos cuando no están controlados.
Por eso me permito sugerirte, que para establecer un diagnóstico certero, hagas una consulta con un nefrólogo de prestigio al que le tengas ABSOLUTA CONFIANZA, por ejemplo un profesor de nefrología de la facultad, o a quien prefieras, PERO QUE TE DEDIQUE TIEMPO E INTERES REAL EN TU PROBLEMA, no porque piense que él nefrólogo que elijas deba iniciarte un inmediato tratamiento de su especialidad, sino PARA QUE TE QUITE LOS MIEDOS Y TE FUNDAMENTE CON RIGOR CIENTÍFICO LAS RESPUESTAS QUE ESTÁS EXIGIENDO.
Siempre debes exigir que te fundamenten las respuestas pero con profundidad y tecnicismo, y no con simples ligerezas para sacarte de encima ante la insistencia de tus preguntas…y que pase el siguiente paciente.
Teniendo vos una formación técnica-biológica, con espíritu investigador respecto a tu salud, y mientras no te aporten explicaciones científicas racionales y fundamentadas, no lograrás convencerte que solo tienes un fantasma mental que te acecha.
Si no le tienes a tu nefrólogo de elección total confianza, será inútil que sigas recorriendo y deambulando de médico en médico buscando respuestas, que han sido múltiples y contradictorias, que te han llevado a un laberinto sembrado de dudas, que generaron en vos este estado de miedos, ansiedad y enorme preocupación.
Para apoyar lo antedicho, y siendo vos un estudiante avanzado de farmacia, me bastarían unas pocas palabras técnicas para referirme al tema que te acongoja, porque hablamos el mismo idioma de nuestra jerga, pero como en el sitio hay muchas personas ajenas a la comprensión de estos tópicos que podrían estar pasando por lo mismo y podría interesarles la cuestión, prefiero hacerlo de un modo coloquial sin demasiados tecnicismos, con varias aclaratorias conceptuales, aunque lleve un texto más extenso, mediante una dilucidación simplificada, aunque no siempre fácil, para que los demás miembros comprendan cual es el meollo del problema que te preocupa.
Por supuesto, en las ciencias biológicas ninguna opinión tiene toda la razón, y ninguna está totalmente equivocada, por lo que el tema es propicio para el debate, y quien considere que tiene mejor opinión que lo que más abajo detallo, bienvenido sean esos argumentos, mientras estén sólidamente sostenidos en fundamentos científicos, por lo que reitero que el debate queda abierto.
Como en este sitio no se realizan diagnósticos, y lejos está mi intención de hacerlo porque sería una imprudencia, me limitaré a hacerte llegar en este mensaje una información orientadora, es decir brindarte una herramienta guía, “para vos”, para que junto a tu nefrólogo de confianza, se te despejen las dudas y miedos que te aquejan.
Para confiar en el diagnostico definitivo de tu nefrólogo y encontrar la respuesta que buscas, es necesario previamente que te armes de un conjunto de conceptos fisiológicos y fisiopatológicos, que según me has dicho los tienes muy frescos en tu mente por haber cursado recientemente una de estas materias en la facultad. Solo te falta ordenar la información para aplicarlos a la ecuación de tu incógnita.
Para ello te sugiero considerar lo siguiente:
De la comparativa de varias analíticas posteriores a tu diagnostico, indican que tienes tu diabetes perfectamente controlada, y ningún valor analítico te vincula con una presunta incipiente afección renal.
Seguramente gran parte de lo que aquí voy a mencionar, ya lo has estudiado en tu carrera de farmacia, pero repetiré algunos conceptos para que lleguen a la mayor parte de los miembros interesados en el tema…y como en todo relato lo más indicado es comenzar por el principio.
Nadie mejor que un diabético sabe lo difícil que resulta “quemar” (oxidar) la glucosa para obtener energía.
El metabolismo de la glucosa, es un asunto complejo que lleva cerca de treinta reacciones químicas encadenadas y perfectamente coordinadas, que comprenden desde el ingreso de la glucosa a la célula, (dificultada en los diabéticos), pasando luego por la primera etapa denominada glucólisis aeróbica y posteriormente la entrada al ciclo de los ácidos tricarboxílicos o de Krebs, que conlleva el complejo mecanismo del transporte de electrones, lo que implica que es un proceso relativamente largo y lento, o sea que la “quema” de la glucosa no es instantánea.
La naturaleza que es sabia, lo hace de este modo complicado de tantas reacciones químicas por razones que no cabe aquí explicar, pero baste saber que si lo hiciera de un modo rápido en una sola reacción de producción instantánea de energía (tal como la podemos hacer oxidando glucosa en un tubo de ensayo), sería imposible la vida del ser humano.
Lo cierto es que si queremos energía instantánea, por ejemplo para movimientos rápidos y de corta duración, tal como una carrera de 100 metros llanos, o una huida veloz en una situación de emergencia, o levantar pesas, no la podemos obtener directamente de la glucosa.
La energía rápida para estos eventos musculares, el cuerpo la obtiene de un compuesto que “sí” nos proporciona energía instantánea, llamado ATP (Adenosín Tri-Phosfato), pero aunque durante un día completo en el organismo se producen y destruyen continuamente cantidades enormes de este compuesto, lo cierto es que en un momento dado solo disponemos de ATP para unos pocos segundos de carrera y para la contracción muscular.
Para no quedarnos sin combustible tan pronto, los músculos almacenan una sustancia llamada CREATINA,(que el cuerpo sintetiza principalmente en el hígado y también en el páncreas y un poco en el riñón, o también la obtenemos por ingestión de ciertos alimentos) o para mejor decir, la utilizamos en su forma de FOSFATO DE CREATINA, que tiene como función regenerar el ATP consumido, para continuar corriendo o contrayendo la musculatura.
(Para vos Omar…el Fosfato de Creatina, le puede aportar un grupo fosfato al ADP, para regenerar ATP, porque tiene una Energía Libre de Gibbs mucho más negativa que el propio ATP, lo que termodinámicamente permite una reacción espontanea)
Esta Creatina salvadora disponible en la emergencia, también solo dura unos pocos segundos más, pero a esta altura de los acontecimientos el cuerpo ya está preparado para comenzar a obtener energía a partir del metabolismo de la glucosa que como dijimos es un proceso más lento.
En otras palabras, en una carrera tipo Maratón, durante el primer minuto, o apenas más, para obtener la energía muscular en las piernas, el cuerpo hace uso del sistema ATP-CREATINA, y luego en gran parte de la carrera utiliza la glucosa y finalmente luego de por lo menos media hora el cuerpo comienza a hacer uso de las grasas del tejido adiposo.
Por este motivo, si deseas adelgazar eliminando grasas deberás hacer ejercicios de larga duración… si haces ejercicios breves aunque intensos nunca lograrás bajar de peso.
La CREATINA consumida en el trabajo muscular durante todo el día, se transforma en su metabolito, o sea su desecho o “basura” que debe ser eliminado del cuerpo, llamado CREATININA.
La Creatinina es formada en el músculo durante la contracción de sus fibras, a partir del Fosfato de Creatina por una deshidratación no enzimática y perdida del anión fosfato.
Aquí hay que prestar mucha atención, porque estos dos nombres (Creatina y Creatinina) suenan similar al oído, pero corresponden a dos sustancias muy diferentes que hay que saber distinguir.
La CREATINA, es una sustancia útil que se acumula en los músculos y que sirve para darnos energía.
La CREATININA es un desecho, un producto “basura”, que no puede ser reutilizado y debe ser eliminado del cuerpo, porque si se acumula resulta perjudicial.
La CREATININA se elimina por los riñones y pasa a la orina, y una pequeña cantidad siempre hay en la sangre porque su producción continua es bastante constante.
Como es sabido nuestro metabolismo produce continuamente productos tóxicos de todo tipo que deben ser eliminados, y el principal órgano encargado de esta tarea es el riñón, cuya función es filtrar la sangre “sucia”, seleccionar y devolver al cuerpo las sustancias útiles y retirar las inútiles a través de la orina.
Para esta tarea purificadora de la sangre, cada riñón tiene más de un millón de microscópicas unidades de “limpieza” llamadas NEFRONAS.
Aunque la estructura del riñón es muy compleja, para lo que aquí nos interesa y para simplificar podemos decir que una nefrona está compuesta por dos partes principales:
1-El GLOMERULO, que es un microscópico ovillo de vasos capilares cuya función es FILTRAR POR TAMAÑO, al igual que un tamiz, (y en alguna medida por carga eléctrica) los componentes de la sangre que lo circulan.
El glomérulo filtra, o sea deja pasar los iones y moléculas pequeñas, YA SEAN O NO TÓXICAS… y retiene las moléculas grandes como las proteínas, y los glóbulos sanguíneos etc., que continúan su retorno a la circulación.
2-El TÚBULO RENAL, que es el encargado de seleccionar el filtrado que previamente hizo el glomérulo, separando y eligiendo las sustancias útiles devolviéndolas al cuerpo y desechando las sustancias inútiles, tóxicas o que están en exceso en la sangre, las que acompañadas con agua forman la orina.
Vale destacar que en un solo día los riñones filtran unos 180 litros de sangre, es decir más cantidad que la contenida en un barril, y que el 99% de este filtrado es recuperado y vuelto al cuerpo, y solo el 1% es transformado en orina, es decir unos 2 litros diarios.
El funcionamiento del riñón debe ser perfecto, porque de no ser así, no eliminaríamos las sustancias toxicas y nos envenenaríamos, o si por el contrario dejara pasar sustancias útiles nos debilitaríamos o enfermaríamos.
Ocurre algo similar con nuestro filtro de café… si se tapona y no filtra, no podemos obtener el preciado líquido de infusión…por otra parte, si se rompe el filtro y deja pasar los gruesos granos de café, también se malogra nuestro deseo de disfrutar de la aromática bebida.
Si esto ocurre con el riñón que es un filtro muy delicado, se malogra nuestra salud.
Enfermedades como la diabetes no controlada, la hipertensión arterial, la obesidad, infecciones, tóxicos, ciertos medicamentos, contaminación ambiental, etc., predisponen al riñón a no funcionar bien, es decir a no filtrar bien, a no purificar bien, que se traduce en un “daño renal” que recibe distintos nombres según se trate la naturaleza del daño.
El daño renal que preocupa en este sitio es la tan mencionada y temida “nefropatía diabética”, que la sufre alrededor de un 35% de los diabéticos tipo 1 no controlados y un porcentaje menor en los diabéticos tipo 2.
Por eso es tan importante saber si el riñón filtra bien, regular o mal.
¿Cómo sabe el médico si el riñón filtra bien o no?
Como no se puede medir directamente cuando las nefronas están filtrando a nivel microscópico, se recurre a una “técnica indirecta” por análisis de laboratorio, basada en la medida en que el riñón es capaz de realizar la “limpieza” de la CREATININA, ese desecho ya mencionado, y comparando esa eliminación con la concentración de la creatinina residual en sangre, mediante el análisis clínico de esa sustancia y con la aplicación de formulas matemáticas de las cuales hay varias, en la que se incluyen múltiples parámetros personales como la edad, la talla, el peso, la superficie corporal estimada, el sexo, y la raza.
A este análisis se le conoce como DEPURACION, o ACLARAMIENTO o “CLEARANCE” DE CREATININA expresiones estas que son sinónimos.
En otras palabras, y por definición, la Depuración, Aclaramiento, o “Clearance” renal, es el volumen de plasma sanguíneo (medido en mililitros), que por efecto de la acción de los riñones, queda libre, limpio o exento de una sustancia determinada (medicamentos, tóxicos, productos metabólicos etc.) en un minuto.
Más simple, la Depuración, Aclaramiento o “Clearance” renal, mide la capacidad del riñón de purificar la sangre o deshacerse de determinada sustancia.
En este caso que nos ocupa,(y que a vos te preocupa demasiado) esa sustancia a eliminar y medir es la CREATININA.
De los datos de este análisis, el médico puede “tener una idea”, y solo una idea, si existe daño renal, que deberá ser confirmado o descartado con otros estudios y el resto de los datos de la analítica de sangre y orina.
Aclarados estos conceptos básicos para la generalidad de los miembros, continúo dirigiéndome expresamente a vos Omar por el tema que te intranquiliza.
De los datos de tus varias analíticas de sangre y orina que he leído, los únicos valores fuera de rango, son los propios de tu diabetes (que merecen siempre ser normalizados, y que por suerte lo has conseguido), con la inclusión de una ligera suba de tu perfil lipídico que también has logrado corregir.
El resto de los valores son completamente normales.
Sin conocerte, y por algunos datos aportados en tus mensajes, he calculado tu actual Índice de Masa Corporal (IMC = 31) que te ubica en la categoría de “gordito” o según la OMS, una Obesidad Grado (I), situación que deberías corregir con ejercicio y dieta, hasta llevarlo al ideal IMC = 25 que significa bajar en una primera etapa de varios meses al menos unos 10 Kg., y luego otros 5 kg, cosa que sin duda te ayudara con tu diabetes y tu salud en general.
Respecto a tu “gran preocupación” que es un valor “algo alto” de la DEPURACION DE CREATININA, cabe indicar que este análisis solo es una buena prueba orientadora de un daño renal cuando sus valores son BAJOS, (que no es tu caso) pero que de todos modos este dato aislado, sin otras consideraciones, no es santa palabra para un diagnostico, pues su resultado depende de muchos incidentes, es decir que el valor de la Depuración de Creatinina como medidor de la función renal debe ser interpretado con cautela ya que no refleja “exactamente” al filtrado glomerular y está influenciado por varias interferencias entre ellas, la secreción adicional de creatinina por los túbulos renales, la alimentación, el grado de metabolismo de los músculos, la extracción de muestra, el método de análisis y fórmulas de cálculo etc., que incluyen factores personales y de técnicas de laboratorio.
Entre los factores personales, influye la estructura física del individuo, su masa muscular y su actividad diaria, su edad, el sexo, y como dije hasta la alimentación y obviamente la funcionalidad renal.
Entre los factores de laboratorio, dependerá de la técnica utilizada y de las formulas matemáticas empleadas para dar el resultado, de las cuales hay muchísimas y para elegir. Por eso no todos los laboratorios, brindan los mismos resultados numéricos.
Mientras no se estandaricen los métodos continuarán esas divergencias.
Es interesante conocer que, por ejemplo los “Fisicoculturistas” por su gran masa muscular y las continuas super-contracciones musculares en sus ejercicios, suelen tener valores anormales de Depuración de Creatinina, y también valores anormales de este desecho en sangre, y sin embargo son personas totalmente sanas de sus riñones.
Lo mismo ocurre con aquellos deportistas que consumen suplementos dietarios de Creatina, con el objeto de un mayor rendimiento deportivo, o también las personas que se alimentan con abundancia de carnes rojas, que tienen valores diferentes de Depuración que los vegetarianos.
Por eso la Depuración de Creatinina, puede dar resultados variables, y no es concluyente si no es acompañada con otros estudios tal como el resto de los valores de la analítica, y un diagnostico por imágenes como la ecografía y/o la resonancia magnética nuclear etc., y como siempre la infaltable evaluación clínica.
En general un “valor muy bajo” de Depuración de Creatinina, es un gran orientador para que el médico sospeche un daño renal, que deberá confirmar.
Este análisis de Depuración de Creatinina, es el preferido en la rutina médica para la evaluación de la función renal, “fundamentalmente por su simplicidad y bajo costo”, PERO NO PORQUE SEA EL MEJOR MÉTODO
Por esto cabe insistir en que la Depuración de Creatinina, no mide “exactamente” la capacidad de filtrado de los Glomérulos, ya que hay una interferencia con el aporte de creatinina a la orina por parte de los Túbulos Renales, de entre un 10 a un 30% y también una reabsorción parcial por los mismos Túbulos, que vuelve a la sangre, y eso hace variar notablemente el resultado del análisis.
Si deseas una mayor exactitud para el estudio del Filtrado Glomerular, deberías recurrir a la DEPURACION DE INULINA.
La INULINA es una polifructosa no digerible, extraída de ciertas plantas fanerógamas.
La ventaja de este análisis es que la INULINA es depurada totalmente “solo por los Glomérulos”, sin que participen los Túbulos, por lo que la prueba es más exacta que la clásica y usual Depuración de Creatinina.
La desventaja es que el análisis de inulina es más complejo… hay que inyectarla por vía endovenosa y es un procedimiento muy costoso, por lo que usualmente no se prescribe.
También existe otro método más preciso que se llama Depuración de Creatinina con CIMETIDINA.
La Cimetidina, inhibe la secreción de creatinina por los Túbulos renales, con lo cual mejora la exactitud respecto del análisis clásico de Depuración de Creatinina.
Pero este análisis, al igual que el de inulina, es de mayor precio, no todos los laboratorios lo realizan y en general no se prescriben como rutina.
También se utiliza para cuantificar la función glomerular, pero para cuando ya se ha instalado un daño renal importante, la determinación sérica de proteínas de bajo peso molecular, tales como la Cistatina “C”, que es mucho más confiable que la Depuración de Creatinina.
Como anécdota te comento que me sentí intrigado por saber el motivo de tu alto valor inicial de junio/2011, de tu Depuración de Creatinina,(289 ml/minuto) por lo que mi curiosidad me llevó a buscar el principal factor que influía en ese resultado que te ha preocupado hasta el presente.
Como en el informe de tu analítica, no estaba explicitada la fórmula de cálculo empleada, me puse indagar con los números y por suerte en menos de dos minutos logré descifrar la fórmula utilizada por el laboratorio y así poder ver que rol cumplía en el resultado cada factor incluido, concluyendo que factor más incidente, era la alta concentración de creatininuria.
Y en este caso, al no haber otros productos indeseables en orina, tal como proteínas, cilindros, sangre etc., que indujeran a pensar en una Hiperfiltración Glomerular, no se justifica echar la culpa al riñón de esa elevada cantidad de creatinina en orina… el riñón no fabrica la creatinina, solamente la filtra y la desecha.
Lo problemático hubiera sido que en orina apareciera poca creatinina y además se acumulara mucha en sangre, situación que indicaría escaso filtrado del riñón, que sugiere daño, cosa que en tu caso no ha ocurrido, sino todo lo contrario.
Más aún, deberías felicitar a tus riñones por la excelente tarea cumplida, ya que eliminó toda esa toxina indeseable y además mantuvo la concentración óptima en sangre.
La alta cantidad de creatinina en orina habría que atribuirla a otros motivos, tal como el metabolismo muscular o esfuerzos anaeróbicos previos al análisis, o quizá simplemente a una ingesta ocasional excesiva de “creatina”, por ejemplo un buen asado, o barbacoa, o hamburguesas, pescados, lácteos o huevos etc., o que hayas consumido alimentos con abundantes cantidades de los aminoácidos arginina, glicina y metionina… Habría que tener una bola de cristal para saber que ocurrió en aquella ocasión, aunque algunos aspectos personales tuyos que más abajo comento, orientan a estimar el motivo de tu valor “algo alto” en la Depuración.
Como es mi estilo, no me quedé conforme con esta incompleta conclusión, así que utilizando los mismos datos generales del laboratorio, re-calculé tu Depuración de Creatinina pero esta vez con otra fórmula… en este caso utilicé la ecuación de COCKCROFT-GAULT, que es la preferida y más utilizada por casi todos los nefrólogos en el mundo… y como agradable sorpresa y buena noticia para vos, el resultado fue de 123 ml/minuto, valor totalmente normal y compatible con riñones sanos.
Te invito a que vos mismo re-calcules con esta misma ecuación para que verifiques el dato y lo compartas con tu médico nefrólogo de confianza para que él defina el diagnóstico, que seguramente aliviará tu preocupación.
Como corolario, puede inferirse que la ecuación de Cockcroft-Gault, no le da ninguna importancia a la creatinina en orina, sino que solo cuida que no se acumule en sangre, y en tu caso la creatinina en sangre tiene una concentración ideal.
Algunas asociaciones internacionales de laboratorios clínicos dicen que no existe un rango de referencia para la concentración de creatinina en orina, y de ahí la validez que le dan a la fórmula de Cockcroft-Gault, que no utiliza este parámetro en el cálculo.
Esto tiene su lógica… para un tóxico o sustancia indeseable, no debe haber un límite superior de filtrado…cuanto más se filtre y purifique mucho mejor.
A nadie se le ocurriría pensar en una hiperfiltración glomerular, si aparece orina color rojo dado por la betacianina…luego de haber comido remolacha.
Entonces cabe preguntar…¿con que criterio científico algunos han especulado con una hiperfiltración glomerular actual, por una mínima elevación de UNA SOLA sustancia de desecho en tu orina, que es inservible para tu organismo y que para la mayoría de los investigadores no tiene significado clínico, cuando todos tus demás parámetros renales son normales?
Más aún, por tu caso me he puesto en contacto con bioquímicos clínicos amigos de enorme experiencia, que poseen laboratorios de los más sofisticados en alta tecnología instrumental, certificados por Gestión de Calidad bajo Normas ISO-9001, a los que les he acercado tus analíticas y le han restado toda importancia a tu valor alto de Depuración de Creatinina, y me han dado su interpretación, que lejos está de relacionar este dato aislado con una patología renal o en vísperas de ella.
Incrementos en la Depuración de Creatinina pueden también deberse a un volumen minuto cardíaco elevado,(por esto te sugerí que hagas un control estadístico de tu Pulso en reposo y tu Tensión Arterial, y eventualmente una consulta cardiológica), también a dietas altas en creatina, quemaduras, estados hipercatabólicos como a los que has estado sometido en tu baja repentina notable de peso en el 2011, etc.
Por lo tanto, el asunto que te tiene muy preocupado, que es el referido a la llamada “Hiperfiltración Glomerular” que te han sugerido tan ligeramente que podrías padecer con el consiguiente riesgo futuro para tus riñones, es algo que no debería generarte temores, y por supuesto para aclarar la situación continuar investigando con la ayuda de un muy buen nefrólogo.
Aquí conviene definir bien de que se trata este tema, pues he visto videos y conferencias donde el disertante confunde el concepto, haciendo declaraciones sin fundamentos fisiológicos o biofísicos que las sustenten.
Un error de interpretación es… estar en presencia de un aumento “selectivo y particular” en orina de alguna molécula pequeña “perfectamente filtrable”, que puede observarse en una DEPURACIÓN elevada de “SOLAMENTE ESA SUSTANCIA EN ESPECIAL”, sin otros indicadores que la acompañen y CONFUNDIRLA con una verdadera “hiperfiltración glomerular” que implica una filtración incrementada de muchísimas sustancias de todo tipo y tamaño, en particular las que deberían ser retenidas por el glomérulo, tal como las proteínas.
En la hiperfiltración glomerular verdadera, aparecen signos inequívocos que no pasan desapercibidos para un médico experto.
Entre ambos conceptos hay un abismo, y creo que ante algunas interpretaciones apresuradas, se ha generado tu incertidumbre.
Para una conclusión acertada, no es necesario saber mucho, simplemente basta con emplear criterio.
Como diría Sherlock Holmes… “Elemental Watson”.
La Creatinina, es una molécula pequeña, totalmente filtrable por el glomérulo, y no necesita de una hiperfiltración para atravesarlo. Es una sustancia indeseable para el cuerpo, y este tratará de eliminarla por la orina, cualquiera haya sido la cantidad y el origen de la misma.
Si en un hipotético experimento te inyectaras una alta dosis de Creatinina, esta, con riñones sanos, aparecería en orina en grandes cantidades sin necesidad de atribuirlo a ninguna Hiperfiltración.
Por eso el origen de tu elevada cantidad de Creatinina en orina, habría que buscarlo por otro lado, y no por anomalías de tus riñones, ya que no hay otros datos que avalen la hipótesis de daño renal. Quizá habría que poner la atención en tu metabolismo muscular alterado en aquel entonces por tu alta glucemia, es decir tu gluconeogénesis que determinó la producción de cuerpos cetónicos que aparecieron en tus análisis, que derivaron de las proteínas musculares. No te olvides que has dicho que bajaste abruptamente 15 Kg de peso, que modificó de golpe tu masa muscular y eso no es gratuito, y debería haberlo considerado alguno de tus médicos consultados antes de apresurarse a asustarte con una explicación liviana.
El concepto de Hiperfiltración Glomerular tiene una larga historia en experimentación con animales y posteriormente en humanos, imposible de describir aquí.
Si bien la Hiperfiltración indica una alteración en la permeabilidad del glomérulo, cabe distinguir dos aspectos de ese proceso anormal.
Para simplificar podrían considerarse dos formas de presentarse la Hiperfiltración glomerular.
Una Hiperfiltración REVERSIBLE o transitoria, que se produce generalmente al principio o antes del diagnostico diabético por el solo hecho de una elevada hiperglucemia y las reacciones concomitantes que desata, que altera la permeabilidad glomerular, y que se corrige con solamente normalizar oportunamente la glucemia. Esto se puede verificar simplemente observando que al bajar la glucemia se normaliza o mejora la Depuración de Creatinina.
Obviamente si continúa el descontrol de la glucemia, continuará la Hiperfiltración que ya no será reversible e inofensiva, y que a la postre conducirá a un daño renal.
Siempre se dice que la hiperglucemia provoca daño renal, pero casi nunca se explican los mecanismos de ese proceso.
Creo que es oportuno, aunque sea en forma sucinta mencionar las principales causas de cómo la hiperglucemia sostenida en el tiempo actúa para dañar los riñones y el funcionamiento vascular en general.
1-MECANISMO DE LOS POLIOLES… es una cascada de reacciones químicas en la cual se obtiene fructosa a partir de la glucosa, pasando por el sorbitol con la ayuda de la enzima aldosa reductasa. La hiperglucemia modifica los vasos renales a través de la acumulación de Sorbitol intracelular con disminución de la captación de Mioinositol por la célula, que perturba la movilidad del calcio alterando la contractibilidad de los vasos, resultando de esto una disfunción de las nefronas.
También es interesante destacar que la disminución del mioinositol en la red de nervios trae aparejado una merma de la velocidad de la conducción nerviosa y la aparición de signos de neuropatía diabética.
(Como este mecanismo de los polioles es mucho más complejo, te recomiendo consultar en un tratado de bioquímica aspectos tales como, afectación de la reología sanguínea en especial sobre la limitación de la deformación de los eritrocitos relacionados con los problemas microcirculatorios en los capilares renales… también sobre la disminución en los niveles de NADPH importante en el desarrollo de la microangiopatía diabética)
2-ACTIVACION DE LA ENZIMA PROTEINQUINASA “C”… La glucosa puede metabolizarse directamente a Diacilglicerol que activa la enzima mencionada. La proteinquinasa “C” influye sobre el flujo renal y la permeabilidad vascular del glomérulo. Además aumenta la concentración de prostaglandinas en el glomérulo, lo que contribuye a inflamaciones y al origen del proceso de hiperfiltración.
3-AUMENTO DE LAS PROTEINAS GLICADAS… La glicosilación trae como consecuencia que las proteínas nativas modifiquen su estructura, sus propiedades físico-químicas y sus funciones biológicas, tal el caso del alto valor de la tan mencionada hemoglobina glicosilada (A1c), y diversos productos de Amadori, pero la glicosilación dañina por hiperglucemia no se reduce solo a la A1c, sino que comprende procesos más complejos pues casi todas las proteínas del organismo se glicosilan y ejemplos de ellas tenemos en las albuminas, apolipoproteínas, colágeno, fibrinógeno, inmunoglobulinas, etc. Esta modificación proteica trae aparejado cambios funcionales y modificación del tejido renal, que producen disfunción de las nefronas.
4-AUMENTO DEL ESTRÉS OXIDATIVO… causado por la glucoxidación y la autoxidación de la glucosa… y a los radicales libres que reaccionan con las proteínas, etc. La hiperglucemia produce lipo-oxidación de los lípidos de los Túbulos renales, hecho que inhibe la reabsorción de la albúmina, pasando esta a la orina, provocando albuminuria y proteinuria en general. (en tu caso ni siquiera has tenido microalbuminuria)
Por supuesto concurren otros varios agentes dañinos renales por efecto de la hiperglucemia, pero los detallados son los principales.
Como verás, existen algunos factores atribuidos a la diabetes no controlada que influyen en la aparición de una nefropatía, que no necesariamente todos están vinculados a una hiperfiltración, que era uno de los temas de tu inquietud.
Como moraleja se concluye que con solamente mantener normalizada la glucemia, se evitan todas estas alteraciones funcionales que conducen a una nefropatía.
Retomando el tema de la hiperfiltración, cabe señalar que existe otra forma de Hiperfiltración IRREVERSIBLE o grave.
En concreto, este concepto de “Hiperfiltración Irreversible” de pronóstico desfavorable, nace al evaluar el comportamiento del riñón cuando le falta o ha perdido una importante cantidad de su masa. (por esto la importancia del diagnostico por imágenes, que según me has dicho te has realizado estos estudios y dieron normales)
Más simplemente, cuando en estados avanzados de daño renal (que no es tu caso), cientos de miles de nefronas han dejado de funcionar o literalmente hablando “se han muerto”, y las restantes nefronas aún sanas, se encargan de “compensar” el trabajo que ya no pueden realizar sus hermanas muertas, realizando un sobre-esfuerzo, filtrando cada nefrona sana, más de lo habitual, pero no solo de las sustancias indeseables, sino también filtrando las que deberían retener, hasta que terminan extenuadas, dejando también de funcionar, agravando así la enfermedad de los riñones que conduce a una gran falla renal severa y que deriva al tratamiento por Diálisis.
Para explicar el mecanismo interno biofísico de este fenómeno, se han propuesto dos teorías que prevalecen.
Una teoría llamada “Hemodinámica” que básicamente dice que ante la disminución del número de nefronas, se activa una vasodilatación de las arteriolas de entrada al glomérulo (aferentes), a la vez que ocurre una vasoconstricción de las arteriolas de salida,(eferentes), lo que provoca un aumento del flujo plasmático en cada nefrona, con un AUMENTO de la PRESION dentro de los capilares del glomérulo, haciendo que esta “presión extra” deje trasvasar proteínas que pasan a la orina, generando proteinuria; y los glomérulos además se esclerosan (endurecen) con el consiguiente deterioro e insuficiencia renal progresiva.
La segunda teoría de origen japonés, más reciente, llamada de “Hipertrofia Glomerular”, pone énfasis en que, ante la disminución o pérdida de gran cantidad de nefronas, las restantes aun sanas, aumentan su volumen (se hipertrofian) tal como cuando se infla un globo de caucho, modificando su permeabilidad, permitiendo así la salida de proteínas hacia la orina, con el mismo resultado de insuficiencia renal progresiva.
Tras varios años de discusión los investigadores de ambas teorías llegaron a un acuerdo donde coinciden en que ambos mecanismos contribuyen a la “Hiperfiltración Glomerular”.
Omar…si deseas profundizar desde el punto de vista físico-matemático sobre este mecanismo biofísico, te recomiendo repasar de tus cursos de física los capítulos de Hidrostática, Hidrodinámica y Tensión Superficial, en particular el infaltable “Principio de Bernoulli” y la ley física de Laplace-Young-Gauss, que permite calcular la diferencia de presiones entre la superficie interior y la exterior en una burbuja de jabón en función del valor de la tensión superficial y el radio de curvatura de la burbuja. Esto es, como varían estas presiones a medida que soplamos el juguete para hacer burbujas de jabón y estas se van agrandando (hipertrofiando), y también explica el por qué las burbujas son esféricas y no de otra forma.
Llevada la Ley de Laplace-Young-Gauss a la fisiología humana, puede deducirse mediante análisis matemático, que la tensión parietal (es decir la fuerza que tiende a separar a las miofibrillas en el músculo),es proporcional de modo directo a la tensión transmural y al radio del vaso e inversamente proporcional al grosor de la pared vascular.
Vale decir que este concepto físico también permite calcular como varían “las presiones” en el músculo liso de una arteria o capilar, entre la superficie interior de la arteria y la superficie exterior que está en contacto con los líquidos intersticiales, en función del diámetro del vaso y el espesor de su pared.
Si este concepto físico-matemático lo aplicamos al interior de los capilares del glomérulo, se concluye que un aumento de presión en el capilar del glomérulo, determina el deterioro de la nefrona con el consiguiente mayor daño renal.
La necesidad de “bajar esa presión” dentro del glomérulo, para proteger al riñón, es el motivo biofísico por el cual los médicos nefrólogos, prescriben la toma de Enalapril, como “nefroprotector”.
Para entender como funciona el Enalapril en su protección renal y del resto del cuerpo, hay que remitirse al llamado “Sistema Renina-Angiotensina” a veces llamado también “Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona”.
Este sistema complejo hormonal del cuerpo,(sobre el cual aquí solo comentaré una pequeña parte) permite mantener dentro de ciertos rangos, los valores de la presión arterial ante factores que intenten modificarlos, tal como una hemorragia, deshidratación, consumo de drogas, exceso de sal de mesa, abundancia de cafeína, alcohol, cambio en las concentraciones iónicas, estrés con generación de glucocorticoides, y…”miedos que producen catecolaminas vasoconstrictoras”,(por este último motivo “sube la presión arterial” cuando una persona se asusta o está nerviosa)
Como este sistema hormonal regulador tiene sus límites de eficacia, cuando son superados, se recurre a prescribir la toma de medicación, tanto para bajar la presión en el caso de los hipertensos, como para subirla en el caso de los hipotensos.
La “Renina” es una enzima secretada por el riñón, que cataliza la transformación de una proteína secretada por el hígado llamada “Angiotensinógeno”, que por acción de la Renina se convierte en un decapéptido llamado “Angiotensina (I)” que circula por el torrente sanguíneo hasta llegar a los pulmones.
En los pulmones, existe una alta concentración de otra enzima llamada “Enzima Convertidora de Angiotensina” (ECA), que al tomar contacto con la Angiotensina(I), la convierte en “Angiotensina (II)”, un octapéptido que es un potentísimo vasoconstrictor y por eso esta Angiotensina (II) aumenta mucho la presión sanguínea de todo el cuerpo, y por supuesto también extensivo a los glomérulos. En particular lo que aquí interesa, es que ese aumento de presión en los glomérulos, provocado por la Angiotensina (II), disminuye con el tiempo, la filtración glomerular, y en el parénquima renal provoca inflamación y fibrosis de tejidos, hecho que determina que la Depuración de Creatinina de un valor BAJO.
Por lo tanto una estrategia de protección de los riñones, es evitar esa acción perjudicial de la Angiotensina (II), no dejando que se produzca en exceso y complique a los glomérulos.
Justamente, el enalapril (y otros medicamentos similares), inhibe a la enzima que “fabrica” la Angiotensina (II).
Por eso a estos medicamentos se los denomina “Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina” (IECA), y son muy utilizados en el tratamiento de la Hipertensión Arterial, y en la prevención de la Hiperfiltración Glomerular primaria del diabético.
Aquí es oportuno señalar, que suele decirse y con razón, que la diabetes predispone a la nefropatía, pero suele omitirse decir que, conforme a lo anteriormente descripto, que padecer Hipertensión Arterial, tiene una influencia casi igual a la diabetes en el desencadenamiento de un daño renal.
No hace falta decir que si alguien padece diabetes y a la vez es hipertenso, su riesgo de sufrir daño renal se incrementa al doble, incluso a la predisposición a enfermedades cardíacas.
Por supuesto, el sistema “renina-angiotensina” es muchísimo más complejo que esta breve e incompleta descripción, y seguramente como futuro farmacéutico ya lo conozcas en su totalidad al estudiar la materia Fisiología Médica, pero si deseas indagar más profundo aún sobre este complejo proceso, puedes consultar un tratado de Bioquímica Clínica.
Para finalizar y por todo lo antedicho, y siendo que tu preocupación dominante es la Hiperfiltración Glomerular que crees estar padeciendo…cabe preguntar ¿Estás seguro que padeces hiperfiltración glomerular? ¿Quién te confirmó el diagnóstico?...¿no sería más prudente confirmar ese dilema con un diagnostico serio?
Si deseas investigar más, te comento que se han propuesto métodos para determinar si “existe o no hiperfiltración”, basado en una relación entre valores de Depuracion de Creatinina con cimetidina, y la formula de Cockcroft-Gault.
La idea intranquilizante sobre que vos estés padeciendo una Hiperfiltración Glomerular y en vías de daño renal, no se compadece con tus datos aportados y resulta poco convincente… al menos inconsistente, y creo que esa idea mortificante que te han instalado en tu cabeza, o que vos te la has instalado solo, sin demasiada fundamentación, y que es el motivo principal de tus miedos, merece como mínimo ser revisada.
Para se justo, cabe decir que tus analíticas contienen prescripto solo los ítem elementales, y deberían contener más datos a determinar, como la secreción urinaria de sodio y otros iones y un proteinograma detallado, etc., etc., etc.
Tampoco me ha pasado desapercibido, que en 3 de las 4 analíticas de Depuración, se haya omitido prescribirte el clásico e imprescindible análisis de Orina Completa, tan fundamental y que hubiera aportado datos de interés… omisión inexcusable solo atribuible a los “apuros” en la consulta médica.
Por eso, reitero mi sugerencia que, luego de evaluar este comentario, consultes a un nefrólogo que técnica y emocionalmente te brinde confianza, y proceda a un diagnóstico certero mediante evaluaciones y analíticas complementarias.
Hasta aquí mi modesto aporte con un punto de vista más alentador para ahuyentar fantasmas, en la esperanza de que en parte se mitiguen tus preocupaciones, ya que de persistir tu preocupación angustiante, que creo es racionalmente infundada e innecesaria, podría convertirse en una obsesión o en una hipocondría que finalmente perjudicaría tu diabetes.
Estimado Omar… solo me resta hacerte llegar un afectuoso abrazo y quedo al aguardo de tu comentario a este mensaje.
Cordialmente.
RUBEN ---La Plata; Buenos Aires; Argentina.
19 de junio-2014


#2

Rubén, impresionante todo lo relatado, me has llevado por toda la carrera refrescándome muchísimos conceptos. Al fin puedo entender un poco mas de todo esto. Agradezco enormemente todo el tiempo que dedicaste en mi tema; Hazle llegar también mi agradecimiento a aquellos que han visto mis estudios y han dado alguna opinión. Todo lo que has escrito es precisamente lo que necesitaba que me aclaren para sacarme de encima este temor que, como sabes, vengo sosteniendo por mucho tiempo. Desde que me han diagnosticado DBT1 cada uno de mis pasos fue con la intención de "normalizar" mi vida; parece paradójico pero he valorado mas mi salud luego de haberme enfermado. En una materia que cursé hace poco, relacionada con la ética de la profesión, nos han hecho hincapié en el cuidado del estado emocional de los pacientes ya que es difícil entender el padecimiento emocional y físico de la persona enferma y de sus familiares, en esta materia nos estimulan a la "Atención farmacéutica" desde un punto de vista mucho más comprometido y dedicado, nos orientan a dar una asistencia más personalizada y con más vocación. Sin duda podrías dar excelentemente esta materia de la que te hablo.
Luego de mi diagnóstico he guardado algunas cosas de recuerdo, una es el escrito del Juez en donde justificaba el motivo por el cual dictaba sentencia a mi favor y me otorgaba la bomba y el monitoreo continuo de glucosa que actualmente uso, esto lo guardé porque sin duda ha marcado un mí un antes y un después. Lo otro que guardaré de recuerdo es todo este escrito que has hecho con tanta dedicación que sin duda también a marcado un antes y un después.
Te dejo un gran abrazo y muchísimas gracias


#3

RUBEN SANCHEZ debo felicitarte y agradecerte por el informe que has confeccionado con palabras justas,claras y concisas.



#4



#5

muy bueno el informe,exstenso si, pero muy aclaratorio.


#6

realmente espetacular, la ayuda invaluable que brinda a la comunidad diabetica con sus informes. gracias por su tiempo y dedicación.


Web-Stat web statistics