Relación entre el control glucémico y los eventos cardiovasculares


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Influencia de las comorbilidades en el tratamiento la diabetes
Relación entre el control glucémico y los eventos cardiovasculares
Los pacientes con muchas comorbilidades -comunes en la diabetes tipo 2- pueden obtener menos beneficios cardiovasculares del control intensivo de la glucosa. La evidencia muestra que el beneficio del tratamiento intensivo para reducir la glucemia no es uniforme en todos los pacientes con diabetes tipo 2.

Dres. Sheldon Greenfield, John Billimek, Fabio Pellegrini, Monica Franciosi, Giorgia De Berardis, Antonio Nicolucci, MD;Sherrie H. Kaplan
Ann Intern Med. 2009;151:854-860.

Las principales organizaciones profesionales consideran que mantener el nivel de hemoglobina A1c (HbA1c) por debajo de 7,0% puede ser menos apropiado para los pacientes con una vida útil limitada, complicaciones graves y una amplia gama de comorbilidades. La evidencia muestra que el beneficio del tratamiento intensivo para reducir la glucemia no es uniforme en todos los pacientes con diabetes tipo 2.

Se han realizado 3 importantes ensayos controlados que tienen como objetivo lograr un valor de HbA1c ≤6,5%. Ninguno halló asociación alguna entre el tratamiento intensivo y una reducción general del riesgo de complicaciones macrovasculares. Sin embargo, los investigadores que realizaron 2 metaanálisis recientes utilizando estos y otros estudios observaron relaciones estadísticamente significativas entre el control glucémico estricto y la reducción de los eventos cardiovasculares. El análisis post hoc de los datos de estos ensayos clínicos indican que el beneficio del control estricto de la glucemia debe limitarse a los diabéticos más jóvenes y a los pacientes sin enfermedad cardíaca previa. El análisis realizado después de 10 años de seguimiento hasta el estudio UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes) también mostró una reducción de los eventos cardiovasculares coincidente con el control estricto de la glucemia, en sujetos jóvenes y sanos con diagnóstico reciente de diabetes tipo 2.

Los análisis de decisión recientes basados en los modelos de riesgo del UKPDS indican que, independientemente de la edad, los niveles elevados de comorbilidad pueden disminuir los beneficios del buen control glucémico debido a la compleja interacción de varias enfermedades, sus tratamientos y su carga sobre los recursos del paciente. Las comorbilidades más frecuentes en los diabéticos son las enfermedades cardiovasculares, siendo las que más contribuyen a la mortalidad y la aparición posterior de eventos cardiovasculares. Sin embargo, otras condiciones como la enfermedad pulmonar crónica, también pueden traer deterioro funcional, mayor carga terapéutica y el riesgo de eventos adversos, al mismo tiempo que pueden disminuir la probabilidad de que el paciente se beneficie con el estricto control.

En un estudio poblacional de 5 años de observación de pacientes mayores con diabetes tipo 2, los autores del presente trabajo analizaron si el control glucémico teniendo como objetivo comprobar si un nivel de HbA1C ≤ 6,5%, o ≤7,0% presenta beneficios diferentes para los pacientes, de acuerdo con el nivel más o menos elevado de comorbilidad. También compararon en qué medida contribuyen las condiciones de comorbilidad y la de otros factores de riesgo (tales como la edad o la duración de la diabetes) en la potencial diferencia en los beneficios obtenidos del control de la glucemia sobre los eventos cardiovasculares futuros.

Objetivo

Determinar si tratar de alcanzar un valor de HbA1C ≤ 6.5% o ≤ 7.0% mediante el control glucémico brinda diferentes beneficios para los pacientes, de cuerdo con el nivel de comorbilidad elevado o moderado-bajo.

Diseño

Se trata de un estudio longitudinal de observación de 5 años de seguimiento de pacientes con diabetes tipo 2. Los pacientes fueron categorizados en subgrupos en pacientes con nivel de comorbilidad elevado y pacientes con nivel de comorbilidad bajo- moderado, utilizado el Total Illness Burden Index (TIBI), una medida de la comorbilidad validada que surge del relato del paciente.

Material y métodos

Participaron 101 pacientes diabéticos de una clínica de atención ambulatoria y 103 médicos clínicos generalistas, en Italia.

De un total de 3.074 pacientes con diabetes tipo 2, 2.613 (83%) constituyeron la muestra del trabajo y fueron elegidos al azar de los registros de la clínica y reclutados en forma consecutiva por lo clínicos generalistas, quienes completaron el cuestionario basal.

Para las mediciones se utilizaron el puntaje TIBI, la mortalidad general y la incidencia de eventos cardiovasculares. Las relaciones de riesgo relativo (RR) se ajustaron por edad y sexo.

Resultados

El mantenimiento de un nivel de HbA1c ≤ 6.5% basal, a los 5 años del seguimiento se asoció con una incidencia menor de eventos cardiovasculares en el subgrupo de morbilidad baja-moderada (RR, 0.60) pero no en el de morbilidad elevada (RR, 0.92). Del mismo modo, un nivel de HbA1c ≤ 7,0% predijo menos eventos cardiovasculares en el subgrupo de comorbilidad baja-moderada (RR ajustado, 0.61) pero no en el subgrupo de comorbilidad elevada (RR ajustado, 0.88.

Comentarios

Los hallazgos de este estudio avalan la recomendación de aplicar el tratamiento hipoglucémico intensivo en los pacientes diabéticos más jóvenes con menos comorbilidades sin ser tan estrictos en el control de la HbA1c en los pacientes con complicaciones importantes y condiciones de comorbilidad. Entre los pacientes con comorbilidad baja-moderada se comprobó que el nivel basal de HbA1c se asoció con una incidencia menor de eventos cardiovasculares posteriores en el período de 5 años de seguimiento. Por el contrario, en los pacientes con niveles elevados de comorbilidad, no se halló asociación entre la HbA1c ≤ 6.5% o ≤ 7.0% basal y la aparición de eventos cardiovasculares durante el período de 5 años de seguimiento.

Estos hallazgos hechan luz sobre la discrepancia observada en los resultados de los 3 estudios aleatorizados y controlados recientes que incluyeron pacientes con comorbilidades mayores y aquellos del metaanálisis, el cual incluyó pacientes con menos comorbilidades. Si los pacientes de más edad con comorbilidades importantes tienen menos probabilidad de beneficiarse del control intensivo de la glucosa y los pacientes más jóvenes con menos comorbilidades tienen más posibilidad de obtener beneficios, entonces el “efecto promedio” estará influenciado por la proporción de pacientes estudiados que estén presentes en cada grupo. La hipótesis que surge del análisis post hoc de los 3 estudios clínicos mencionados ilustra la necesidad de identificar previamente a los subgrupos, para evitar el efecto “promedio” que podría provocar errores en los resultados. Los pacientes del subgrupo con comorbilidad elevada tenían edades y comorbilidades de características similares a las de un estudio que no mostró beneficios del control estricto de la glucosa. Los pacientes con comorbilidad baja-moderada del presente estudio obtuvieron beneficios considerados paralelos a los observados en el análisis post hoc entre los pacientes “sin antecedentes de enfermedad macrovascular” y los menores de 65 años de este estudio, y en aquellos sin “eventos cardiovasculares previos” en otro trabajo.

Nuestro estudio, dicen los autores, indica que aun en los pacientes con niveles mas bajos de comorbilidad, los beneficios del control estricto de la glucosa pueden no ser uniformes en el período de 5 años de seguimiento. Los pacientes con puntajes TIBI en el tercilo más bajo no mostraron beneficios sobre la base del nivel deseado de HbA1c pero pudieron haber obtenido beneficios del control estricto de la glucemia si hubieran sido observados en un intervalo más prolongado.

El UKPDS, con una muestra de pacientes similar al subgrupo de riesgo más bajo del presente estudio no mostró reducciones importantes en el riesgo de eventos cardiovasculares hasta 10 años después del estudio. El menor potencial del control glucémico estricto que reduce los eventos cardiovasculares en los pacientes con un puntaje TIBI elevado probablemente se deba a una combinación de menor expectativa de vida y la complejidad del manejo de estos pacientes muy enfermos. La asociación entre el puntaje TIBI y el riesgo de muerte o eventos cardiovasculares persistió aun cuando los autores volvieron a calcular el puntaje TIBI para excluir las cuestiones evaluadas previamente en relación con las enfermedades cardíacas. Estos hallazgos indican que la comorbilidad extracardíaca, como la disfunción pulmonar, la enfermedad gastrointestinal y la artritis pueden, en potencia, disminuir la posibilidad de que el paciente se vea beneficiado con el control intensivo de la glucosa.

Los autores enumeran las limitaciones del estudió. Primero, es un estudio de observación y no pudieron establecer las relaciones causales entre los niveles elevados de comorbilidad y la disminución del beneficio de un control glucémico estricto. Tampoco tienen información sobre el manejo clínico durante el período de observación de 5 años. Sin embargo, estos resultados, dicen, tienden a avalar la importancia de la comorbilidad en la identificación de los pacientes que pueden beneficiarse con el control glucémico intensivo. La evidencia para arribar a esta conclusión podrá surgir de un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado, diseñado para estudiar los beneficios del control glucémico intensivo en subgrupos de pacientes identificados previamente, según sus diversos niveles de comorbilidad. Segundo, las múltiples comparaciones que consideran otras variables diferentes al puntaje TIBI para definir los subgrupos pueden afectar la interpretación de los valores P. Tercero, este estudio incluyó solamente pacientes de un solo país con una diversidad étnica y racial mínima, lo cual puede limitar la generalización de los hallazgos. Por último, agregan, no se hicieron otras mediciones de comorbilidad provenientes de otras fuentes pero “podría esperarse que los resultados sean similares.”

Los resultados finales indican que el control glucémico estricto no reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en forma uniforme en los subgrupos de pacientes. Solo los estudios clínicos que incluyan pacientes relativamente jóvenes y sanos pueden demostrar que los pacientes con niveles bajos de comorbilidad pueden beneficiarse del control estricto de la glucemia. Sin embargo, dicen los autores, “nuestro estudio indica que no es de esperar que el control estricto de la glucemia ejerza un efecto protector sobre el riesgo de eventos cardiovasculares para un grupo importante de diabéticos de tipo 2 con niveles elevados de comorbilidad". La comorbilidad puede tener importancia al elegir el tratamiento hipoglucemiante en diabéticos de tipo 2.

Conclusiones

Los pacientes con niveles elevados de comorbilidades comunes en la diabetes tipo 2 pueden obtener menos beneficios cardiovasculares del control intensivo de la glucosa. Al instituir tratamiento hipoglucemiante se debe considerar la comorbilidad para adecuar el tratamiento a cada paciente con diabetes tipo 2.

:diamonds: Traducción: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna


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